CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота - Денис Сергеевич Окань
И одно дело, если человек забивает гвоздь в своем садовом домике, где он волен действовать по собственному разумению, рискуя лишь собственными пальцами. А если мы говорим о выполнении полета?
Выполнение полета — это работа, которую можно разбить на многочисленные «подработки», каждая из которых насыщена действиями, которые… ну да, тоже можно выполнять в разном порядке. Например, в том, в котором удобно именно вам.
Но будет ли ваш стиль работы, ваш порядок действий удобен, то есть понятен вашему коллеге по кабине?
Сможет ли он проконтролировать вашу работу — спасти экипаж от ошибки — если не представляет, что вы собираетесь в скором времени делать?
Стандартные операционные процедуры
Стандартные операционные15 процедуры (SOPs) — термин, обозначающий набор и последовательность действий для выполнения определенной задачи, которые необходимо совершить установленным образом.
То есть каждый раз, выполняя конкретную задачу, вы производите предписанные стандартные действия, соблюдая объем и последовательность.
В каждой авиакомпании существует набор стандартных процедур. Они могут быть представлены в виде отдельной книги (например, SOP или «Технология работы и взаимодействия экипажа», которые содержат лишь процедуры, имеющие отношение к выполнению полета), либо нескольких книг: РПП всех частей, которые тоже содержат процедуры, правила и так далее и тому подобное — то есть все, что должно выполняться всеми экипажами в тех или иных ситуациях. Это все подходит под определение стандартных операционных процедур.
Авиакомпании создают собственные SOPs, базируясь на рекомендациях производителя ВС, правилах полетов, особенностях регионов полетов авиакомпании, на опыте и мировоззрении тех людей16, кто эти самые SOPs пишет.
Твердое знание и точное выполнение установленных SOPs являются необходимыми условиями обеспечения надежного взаимного контроля действий, как уже выполненных пилотами, так и тех, которые предстоит совершить.
Наиболее значимая роль SOPs заключается в том, что они позволяют каждому пилоту:
a) всегда знать, что ему необходимо сделать в ближайшее время,
и
b) всегда знать, что собирается сделать другой пилот.
Следование SOPs всеми членами экипажа обеспечивает у каждого пилота ясное понимание происходящего и постоянное нахождение в контуре выполняемого полета (CRM — Situational Awareness).
Проблема SOP
Проблема SOP заключается в том, что пилоты по тем или иным причинам не соблюдают установленные процедуры, а то и меняют их на свои собственные, которые им кажутся более удобными и правильными.
Причинами несоблюдения процедур могут быть:
a) Низкий уровень дисциплины в авиакомпании.
b) Недостаточный уровень подготовки пилота (пилотов).
c) Традиции, конформизм.
d) Непонимание пилотами процедур, причин их появления и важности выполнения именно так, как предписано.
e) Некачественные SOPs.
Конформизм и традиции… Помните, в главе про причины ошибок, мы говорили о проблемах замкнутых групп, в которых очень быстро появляются свои «методы» и «понятия»?
Давайте разберем это явление подробнее.
Закрепленные и незакрепленные экипажи
Проблема SOP характерна для авиакомпаний, придерживающихся планирования пилотов в закрепленных экипажах. В замкнутой группе, такой, как закрепленный экипаж, в котором оба пилота летают вместе в течение продолжительного времени, весьма быстро начинают развиваться собственные, удобные и известные только им, правила, жесты, способы выполнения процедур. Появляются нестандартные доклады, «техники», принятые в конкретном экипаже.
Очень часто отношения внутри таких экипажей быстро становятся дружескими. С одной стороны, это выглядит преимуществом (как и то, что экипаж «слетывается», привыкает к друг другу, начиная понимать «с полуслова», что десятилетиями считалось эталоном взаимодействия в нашей стране), но в то же время это порождает покрывательство, снижается профессиональная требовательность («Мы же друзья!»), появляется халатность — например, преднамеренное неиспользование карт контрольных проверок, и пресловутые «собственные процедуры».
А если отношения стали недружескими…
В общем, от излишней слетанности дисциплина может пострадать. И страдает. История знает множество случаев, когда приятельские отношения приводили к очень плохим последствиям.
1986 г. Катастрофа Ту-134 в Куйбышеве (ныне Самара)
Причиной авиакатастрофы послужило преступное пренебрежение правилами безопасности полётов. Командир корабля Александр Клюев поспорил с экипажем, что сможет посадить самолёт вслепую, по одним только показаниям приборов. Он закрыл обзорные окна кабины с левой стороны шторками и повёл самолёт на посадку. Второй пилот, штурман и бортинженер не препятствовали его действиям.
В расчёты КВС вкралась ошибка, и к полосе самолёт подошёл со слишком большими вертикальной и горизонтальной скоростями. КВС дал команду открыть шторку за секунду до касания. Бортмеханик не успел выполнить её. От сильнейшего (4,8 g) удара при касании шасси подломились. Фюзеляж протащило по ВПП около 300 м. При скольжении по бетону самолёт стал переворачиваться через правое крыло, затем сошёл на грунт, потерял правую плоскость крыла, перевернулся, раскололся надвое и загорелся.
Второй пилот, лобовое стекло на рабочем месте которого не было закрыто шторкой, не предпринял никаких мер для ухода на второй круг. Однако после крушения он помогал пассажирам выбираться из горящего самолёта. Умер от сердечного приступа по дороге в больницу. Александр Клюев остался жив, приговорён судом к 15 годам лишения свободы. После пересмотра дела срок уменьшили до 6 лет, которые он полностью отбыл.
Из 94 пассажиров и членов экипажа выжили только 24.
В авиакомпании, в которой установлена практика закреплений, тем не менее далеко не всегда экипажи летают без изменений в составе. В случае замен привычка работать нестандартно может привести к непониманию, к невозможности контролировать действия друг друга, а то и к выполнению совершенно не тех действий, которые ждет от пилота его коллега.
История знает случаи, когда на разбеге бортмеханик, привыкнув убирать шасси по взмаху руки КВС, убирал их… по отмашке КВС от назойливого насекомого. Подобное происшествие описывает Марк Галлай в книге «Испытано в небе»:
«Причину гибели Бориса Петровича Осипчука, ведущего инженера Сергея Анатольевича Мальмберга и бортмеханика Дмитрия Андреевича Овечкина удалось установить. Все произошло оттого, что раньше времени, ещё при разбеге по земле, было убрано шасси. Машина осела вниз, и винты стали бить по бетону взлётной полосы, отчего, естественно, вдребезги разнесло концы их лопастей. Винты как бы уменьшились в диаметре, причём уменьшились изрядно, а главное — неравномерно. Последнее обстоятельство и вызвало тряску, о которой мы узнали из радиопередачи с борта самолёта.
Нет необходимости вторгаться сейчас в технические подробности: что именно и в какой последовательности отказывало в трясущихся моторах и изуродованных винтах, какая связь оказалась между преждевременной уборкой шасси и отказом его выпуска, почему прибавка газа левому мотору (после окончательного выхода из строя правого) оказалась для него роковой. Все это было точно установлено и вытекало из одной общей первоначальной причины: уборка шасси была начата ранее отрыва самолёта от земли.
С точки зрения чистой техники, ни одной неясности не оставалось. Но этого нам было мало. Остро хотелось узнать: почему так получилось? Никто не мог и не сможет уже никогда рассказать о том, что произошло в кабине экипажа во время разбега. Но я уверен, что правильно представляю себе единственную возможную причину происшествия.
Не могу допустить мысли, что лётчик, а тем более такой квалифицированный, как Осипчук, не разобрал, летит ли уже машина или ещё бежит по земле, и преждевременно дал команду убрать шасси. Точно так же невозможно представить себе, чтобы старый, опытный, прошедший, как говорится, огонь, воду и медные трубы механик Дима Овечкин принялся по собственной инициативе, без команды лётчика, оперировать столь ответственным рычагом, как кран уборки шасси. Поверить ни в то, ни в другое невозможно.
Остаётся одно — недоразумение… Ошибочно понятый жест, неразборчивое слово, неправильно истолкованный поворот головы. Ничего другого не придумаешь. Вот какой ценой может обернуться невинная на первый
